法律科普法律科普丨医疗机构的“生死簿”——病历管理的相关合规问题
来源：中国非公立医疗机构协会作者：中国非公立医疗机构协会发布：10-26 10:15
中国非公立医疗机构协会与其卫生健康法治分会（筹）、北京天霜律师事务所医疗团队万欣主任合作的医疗法律科普类专栏——《“万”有引力》震撼来袭！本专栏将用「以案聊法」的形式向广大医疗机构解读当前最新的卫生健康法治领域的内容，以期与众医疗机构互相学习，合法合规开展相关业务。《“万”有引力》栏目以医“法”医“规”为第二专题专辑，重点讲述医疗机构合规领域应当注意的内容。
医“法”医“规” 第1期
——病历管理的相关合规问题
医疗机构在执业过程中发生病历相关违规，除了面临行政处罚外，还有可能将自身暴露在更严重的民事责任之下。
病历是对患者诊疗过程的客观记录，是唯一能全面反映患者诊疗经过的证据，目前司法实践中，无论是法院对诊疗过程中相关事实的认定，还是鉴定机构对医疗行为的评价，都依赖病历，因此一旦发生医患纠纷，病历往往会成为决定性的证据。而病历是完全由医疗机构进行书写和保管的，再加上医疗机构为了逃避责任篡改病历记录的相关案例屡见不鲜，为了保护患方的权益，相关法律法规规定了病历篡改情况下直接推定医疗机构存在过错的制度。
“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；《民法典》第一千二百二十二条
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；这里需要指出的是，在一些情况下，由于医疗机构对于病历管理的合规意识不强，导致医护工作者的某些并非以篡改为目的的病历修改行为被认定为篡改病历。
在朱某诉安徽某医院医疗损害责任纠纷一案中，朱某生产时子宫破裂，同时新生儿发生缺氧缺血性脑病，产生医疗纠纷。患方在事发一周后复印病历时，发现护士仍然在对相关病历进行书写，于是怀疑医方篡改病历。后故意与多名医生、护士对话并进行录音，其中一段录音中某医生曾说“他们改的是生产之后的”。诉讼中，一审法院根据录音及患方对病历的其他质疑之处，推定医院存在过错，并承担全部责任。院方上诉，二审法院维持原判。
事后经详细了解，实际上当时护士是对产妇生产结束后漏写了重要信息的一页护理记录进行补全和誊抄，主观上并不存在篡改的恶意，同时其誊抄的病历对本案的争议焦点（产妇生产期间的情况）并无实质性影响。然而，由于医方工作人员病历管理不规范，存在未按时记录病历、修改病历方式不规范的情况，使法院对全部病历的真实性产生怀疑，并最终导致败诉。 本案中，患儿因新生儿脑病终生需要看护、继续治疗等，由院方承担完全责任，后续经济负担沉重，这都是由于病历管理合规意识不够造成的，可谓是前车之鉴。
一、卫生健康法治分会（筹）简介
中国非公立医疗机构协会卫生健康法治分会（筹）（以下简称“分会”）是一个围绕社会办医疗机构的医患关系服务、自律维权服务、医院管理的法律合规服务与国家医疗卫生法律政策完善、投融资服务、调研及教育培训服务等领域开展工作的分会。
分会设立投融资部、合规部、课题成果部、培训部、自律维权部五大部门。分会人员的地域分布覆盖全国各省份；行业分布覆盖公共法律服务尤其是医疗法律服务相关产业，包括但不限于公共卫生、医疗、健康、药品等；分会人员按相关业务特长划分组成，分为非公立医疗机构界别、专业律师界别、院校专家界别、医疗产业界别、药品企业界别、投融资界别等。
二、天霜律所简介
北京天霜律师事务所是一家专业化的精品律师事务所，以医药卫生、金融投资、教育产业、法律顾问、家事房产为专长，并有多个专业律师团队，涉及公司法、合同法、侵权法、劳动人事争议、商事仲裁等民商事争议解决，政府及企事业法律顾问，刑事辩护等领域。
联系方式
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万欣律师，中国非公立医疗机构协会卫生健康法治分会（筹）主任、北京天霜律师事务所主任，专职律师执业19年，2016年当选全国优秀律师。现任全国律师协会卫生健康法律服务专项工作组组长，司法部“八五”普法民法典宣讲团成员，中共北京市委法律专家库专家，中国卫生法学会常务理事，北京市医患和谐促进会常务理事；中国政法大学、北京师范大学、北京中医药大学客座教授；北京市律师协会理事、医药卫生法律专业委员会主任；朝阳区律师协会党委委员、副会长。荣获全国优秀律师、北京市优秀律师、公益法律服务优秀律师、首届朝阳区优秀律师、标兵青年律师；朝阳区优秀共产党员；全国及北京市、朝阳区律师行业优秀党员等众多荣誉称号。 近 期 活 动 精 选
●薪火相传启新程 聚力续能谱华章——中国非公立医疗机构协会第二届第一次会员代表大会暨第二届理事会第一次全体会议圆满举行
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●党建动态丨深学细悟聚合力 党建领航谱新篇——中国非公立医疗机构协会党支部专题党课深入学习贯彻党的二十届四中全会精神
●关于召开中国非公立医疗机构协会第二届第一次会员代表大会暨第二届理事会第一次全体会议的通知
●主会场日程 | 关于召开2025年中国非公立医疗机构协会行业发展大会的通知（第三轮）
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中国非公立医疗机构协会（以下简称“本会”）英文名称是：Chinese Non-government Medical Institutions Association（缩写：CNMIA）。本会经国务院批准成立，由依法获得医疗机构执业许可的非公立医疗卫生机构、相关企事业单位和社会团体等有关组织和个人自愿结成的全国性、行业性、非营利性独立法人社团，也是全国唯一从事非公立医疗卫生机构行业服务和行业管理的国家级行业组织。本会党建人事领导机关为中央社会工作部，在民政部登记注册，业务指导单位为国家发展改革委、国家卫生健康委和国家医疗保障局。
本会自成立以来，始终秉持“党建引领，服务兴会”的发展理念，以汇聚社会力量，建设健康中国为发展愿景；以行业需求为导向，坚持以社会主义市场经济理论为指导；践行服务立会、自律强会、维权护会、指导促会的办会宗旨；以发展和规范非公立医疗卫生机构为使命担当；通过构建行业标准体系，实施国家级行业评价；搭建互联网+医协体云平台等创新举措，着力推动行业规范化建设和高质量发展；遵循以产业链赋能、学术链引领、人才链支撑、资金链保障四链协同发展的工作思路，充分发挥政企桥梁作用，积极营造优质的社会办医生态。
协会总部设于北京，现设有11个职能部门，涵盖法律事务、会员组织、质量评价、学术培训、信息网络、保险事业和国际医疗等核心业务领域，构建了覆盖全国的96个专业分支（代表）机构和230余个地方协会网络体系。我国非公立医疗机构分别由社会、国有和私人资本投资或举办，目前，全国现有50余万家医疗机构，其中医院机构近2.7万家，占全国医院总量70%。已发展成为全球数量最多和最具行业影响力的医疗卫生机构行业协会，其专业贡献获得了国际国内卫生健康界领域的高度认可。
展望未来，本会将持续深化行业服务创新，积极推动公立与非公立医疗卫生机构协同发展，助力构建我国多元化办医格局。我们诚邀社会各界携手同行，共同推进卫生健康服务供给侧结构性改革，满足人民群众多层次健康需求，为实现健康中国战略目标作出新的更大贡献。
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