11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号）（以下简称《通知》），全面总结福建省和三明市深化医改的主要经验，要求各地认真学习，进一步推广。

《通知》列出了福建省和三明市的六大医改经验：

（一）建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。

（二）深化医疗、医保、医药“三医”联动改革。

（三）创新薪酬分配激励机制。

（四）强化医疗机构监督管理。

（五）改革完善医保基金管理。

（六）上下联动促进优质医疗资源下沉。

还明确了进一步推广福建省和三明市医改经验的24项重点任务。要求2019年12月底前，各省份要结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施。

在构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系方面，《通知》提出2020年，综合医改试点省份要选择有条件的地方开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点，鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建，在总结评估的基础上，积极稳妥推进。各地在推进医疗联合体建设中，要有效确保公立医疗机构、非公立医疗机构平等参与，并坚决避免上级医院跑马圈地、虹吸基层患者和人才的问题。

鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。2020年，综合医改试点省份要选择2个以上地市率先探索。

由此可见，开展医共体试点是医改的重要任务，志在必得。

那么，为什么经过这么多年的试点总是难以试点出可复制的经验，还要继续试点呢？如今进一步提出“鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建”，那么更多的问题来了：

在一个县里，有多家医疗机构牵头组建医共体，①基层医疗机构又该加入谁的医共体？是自主选择一家还是每一家都参加？②如果是自主选择一家，老百姓的转诊是否可以转至医共体以外的医疗机构？如果不可以，老百姓的就医选择权能否保障？如果可以，那和没有医共体又有什么区别？③组建医共体核心在于医保付费结算和医疗资源下沉，如果一家基层医疗机构可以参加多家牵头组建的医共体，即使一家基层医疗机构只参加一家县级医院牵头的医共体，这医保总额付费又如何实施呢？

带着这些疑惑，笔者这里就和大家梳理一下医共体的来龙去脉。

县域医共体的初心和使命

2017年4月23日，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号，以下简称《意见》）印发。《意见》提出，2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。

所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。确定了城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、边远贫困地区远程医疗协作网四种医联体组织模式。

关于县域医疗共同体，《意见》提出，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

2019年4月12日，国家卫健委在浙江长兴县召开了“全面推进县域医共体建设构建整合型医疗卫生服务体系”新闻发布会。会议透露，全国已建成县域医共体2388个，县域范围内新型医疗卫生服务模式正在形成。

2019年5月8日，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号，以下简称《通知》），明确在全国开展紧密型县域医共体建设试点。

《通知》提出的工作目标是，通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区，下同）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

按照《通知》遴选确定试点县的要求，2019年8月遴选确定了浙江省、山西省以及567个县域紧密型医共体试点名单，力图推动到2020年初步建成“以健康为中心”优质高效的整合型医疗卫生体系。

那么具体如何加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序呢？试点指导方案给出了更加具体的要求，即通过紧密型医共体建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。

由此可见，组建县域（紧密型）医共体的初心和使命是县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。简要地说就是基层医疗服务能力增强，老百姓负担合理控制。

医共体建设有七个疑问

《意见》提出，推进医疗联合体建设和发展需要遵循四条基本原则，一是政府主导，统筹规划，二是坚持公益，创新机制，三是资源下沉，提升能力，四是便民惠民，群众受益。

在坚持公益方面，提出坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。在创新机制方面，提出逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。

▍一、权力难放手，怎么共

问题是医共体建设的核心在于资源有效整合，人力统一管理，财务统一收支，医保统一支付，医共体内实现医疗、医药、医保三医联动，而这些都不是卫生健康部门的权限范围内的事。人力资源由人社部门管，财务收支由财政部门管，三医联动由医保部门管，特别重要的院长任命权（不管是聘任制还是什么其他制，实际上本质都一样）也不是卫生健康部门职责权限范围内的事，因此，卫健委发文能起作用吗？能起多大作用呢？

要完成医共体的初心和使命不仅仅是某一个或几个部门权力有限，更重要还在于地方割据。人所共知，一直以来，我国医疗机构都是按照行政区划建立起来的，特别是公立医疗机构名称前都冠以“某某省”“某某市”“某某县”人民医院，“某某镇”卫生院，其中的院长任命、人事调配、大部分财政保障，甚至发生医疗纠纷需要进行调处，都是当地政府有关部门介入，由于这些责权的划定，也保证了当地政府有关部门和人员享有必然的特权，现在，提出要搞医联体、医共体，要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等限制，也就是要剥夺各级政府这些特权，难度可想而知。

▍二、功能定位不同，怎么共？

且不说时下三级、二级和一级医院分属于省部、市、县、乡镇，功能定位大不同，即使县域内的县、乡、村三级医疗卫生机构，尽管同属于县级政府管辖，在破除行政区划方面难度小了太多，但由于人员身份不同、能力不同、医疗机构功能定位不同，多少年来养成的医疗行为习惯，也很难实现医疗服务同质化目标。而不破除这些瓶颈制约，医联体又凭什么联，医共体又拿什么共？不联不共又怎么能够实现医联体内统一管理模式？

▍三、医共体内各单位法人不变，怎么共？

纵观推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知，国家卫生健康委希望在一个县域中，把县级医院、乡镇卫生院人财物打通，变成“一家人”，使各种医疗卫生资源在医共体内通畅流通。鼓励实行医共体内行政管理、业务管理、后勤服务、信息系统等统一运作，提高服务效率，降低运行成本。医共体内县级医疗机构和基层医疗卫生机构的编制分别核定，探索由医共体统筹使用，实现人员使用“一盘棋”。然而，同时又要求，医共体内成员单位法人资格保持不变。这简直让人感觉不伦不类。

▍四、医疗质量同质化几乎不可能

《通知》提出，医共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、质量控制、绩效考核等方面执行统一标准。制定基层常见病、多发病防治指南，明确医共体内县、乡两级疾病诊疗目录，建立完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理办法。加强医疗质量监管，将传统的对单一医疗机构的监管转变为对医共体的监管，牵头医疗机构承担医共体内成员单位的医疗质量监管，逐步实现医共体内医疗质量的同质化。

如果你去基层实地看看，你就清楚了乡村医疗卫生机构和县级医院医疗水平和质量差距有多远，你就知道要实现医共体内医疗质量的同质化有多难。

▍五、基层那么弱，局长办不好交给资源更少的院长就能行？

实际上，医共体要能够共起来有一个先决条件，就是医疗机构打破等级制，即使一时难以实现，起码要实现每一个医疗机构都已经达到自己的能力标准，然后通过信息化，将每一个单体“合格”功能健全只是规模有大有小的医疗机构串起来，可能才有价值，如果现在面对的是一个一个本来能力很弱，本身就不合格的基层医疗卫生机构，企图通过医共体简单的拉郎配，硬生生将他们整合在一起，就想实现理想中的目标，显然太难太难。

▍六、龙头要几个？建一个不行，建多个也不行

《意见》指出，县域医共体重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用。问题是，一个县建几个？有的地方建一个，称“某某总医院”，将县域内中医医院、妇幼保健院，基层医疗卫生机构与县医院全部整合成一个法人，有操作性可行性，但群众的就医选择权、家庭医生签约选择权就没有了，不管你喜欢不喜欢，你别无选择。这样，便好吗？如果不拉民营医院入伙，不是硬生生将社会办医排挤出了市场？现在，国家又提出每县可以根据实际情况建1-3个，这次《通知》提出“鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建”，那么更多的问题来了（亦如前述），特别是怎么实行医保费用总额预付？

▍七、目前的典型又能有多远？

医改10年，树了多少医改典型，产生了多少模式，如今还有多少在？不用说，你我都清楚。问题是为什么会这样？因为很多所谓模式都不过是某些人的一时之需，缺乏真的内容。有的地方在实践中确实做出了探索，有可为借鉴和肯定的地方，但被过度拔高，揠苗助长，有的被不正确的解读和“总结”，最后带偏了，走上“错路”，栽了。而大部分，根本称不上“模式”，因为能够称得上模式的，都一定是可以复制的。

如今，医共体刚刚开始试点，文件也才发了刚刚半年，就出了那么多典型，这些典型是否在关键和核心问题上有了突破，特别是国务院文件提出的行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等四个方面有实质性突破？不得而知，也没有看到推广经验者在这方面进行过深度采访和深入研究，在理论上更缺乏对医共体进行科学合理的评价和论证，因此，典型到底能撑多久？我持观望态度。

总之，医改风风火火推了十年，很多东西需要冷静地思考思考，别再以搞运动式的思维模式去推进工作了，这样不可持续。不以强基层为目的的医联体、医共体都不可能善始善终。也许医共体建设既要积极实践，更要理论探索。

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