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医改的春天何时到来?

来源:医学界杂志 作者:医学界杂志 发布:2014-10-26 17:10
因为我国医疗制度的缺陷,已经成了阻碍我国医疗业发展、我国医学发展的重大问题。在当前的医疗产业链中,从上游的医疗器械厂家、药企,到医院、到医生、到患者,甚至某种程度包括政府在内,都对现在的状况不满意。

  10月25日上午,我在复旦大学医学博士联盟讲坛上做了个演讲,谈到了新媒体对于医学、医疗事业进步的作用。现场听众反应良好,结束时的互动环节,复旦的学子们问了几个很好的问题,其中有一个问题是:医改改了又改,啥时候才能改到位?

  这真是一个好问题!因为我国医疗制度的缺陷,已经成了阻碍我国医疗业发展、我国医学发展的重大问题。在当前的医疗产业链中,从上游的医疗器械厂家、药企,到医院、到医生、到患者,甚至某种程度包括政府在内,都对现在的状况不满意。

  正因为不满意,所以医改最近30年已经做了三轮,其中力度最大的"新医改"迄今已经进行了5年了。但是问题解决了吗?恐怕大家都有公论。

  为什么医改总是不靠谱?

  我认为,这是因为我国医改,缺乏一个清晰的医改战略、路线图、时间表,也没有有效的绩效评估机制。比如新医改目标是"强基层",结果基层盖了很多楼房、买了不少设备,但却出现医生积极性下降、消极怠工,病人纷纷涌入上级医院的结果。如此改革目标和改革结果严重背离,却并没有人负责,甚至官方的说法是要"进一步巩固基层医改的成果"。

  我们为什么没有制定出清晰的医改战略和路线图、行动计划呢?这本质上是因为政府缺乏推进彻底医疗改革的决心。要看到当前我国政府支出中,用于医疗的总费用占税收比例很低,中央政府这些年加大了医疗支出,但总体来说,我国医疗支出占GDP的比例仍然偏低,而这些投入中,来自政府的支出比例也不高。

  既然政府关于国民保健的支出不高,而且各级领导都能享受到公费医疗等更高保障水平、更高质量的医疗服务,对普通民众的医疗困难,又怎么会有切身体会呢?因此掌权的官员们并无内在动力去推进彻底的医改。

  另外从外在的压力来说,解决医疗问题受益的是普通民众、甚至是弱势群体,而在我国的政治体制中,民众没有给官员施加压力的制度通路。

  内缺动力、外缺压力,此轮新医改的理由其实是"改善福利、刺激消费、拉动经济"。所以改革从刚开始,就没有办法制定出彻底的"战略和路线图",而只有战术性目标。

  医改的转折点到了吗?

  因为医改只有政府才能推动,而政府即没有内在动力、又没有加速医改的外在压力,这就注定了,我国的医改可能会反复,推进的速度也不可能很快。

  但是医改会不会加速呢?我个人认为,还是可以谨慎乐观的。因为目前我国经济增速下滑,已经进入到了"后工业化时代",服务产业以其解决就业、促进经济发展的作用,肯定会被政府重视起来。

  中国未来30年老龄化加速,这是重大的负担,但同时也是解决就业问题、促进医疗业发展的契机。从实用的解决就业、促动经济发展角度来看,政府肯定会把加速医疗产业发展当做重要的选项。

  本轮新医改,其内在的动机,主要是"改善福利、刺激消费",近两年,政府则进一步把促动医疗业发展、拉动经济当做了主要的刺激经济的动力。有些城市一下就规划了多个医疗产业园区,一下子要上马数十个高端医院。

  官员们不想彻底医改,但却希望有好的经济发展,这就注定了,目前纠结的局面。去年国发20号文件上把发展医疗业的诉求从"政府主导、市场补充"变成了"政府引导、市场配置"的新提法。

  发展经济成了医改的新动力,这看起来比较奇怪,但却是当前医改进一步推进的逻辑。在这种新逻辑下,政府一方面希望开放高端医疗市场,放入社会资本,以期拉动经济;在另一方面则希望降低改革的风险、或尽量推迟彻底的医改时间表,保持公立医院为主的市场结构,控制在国民保健上的投入--毕竟在国民保健系统上的投入,并不能提供给官员们直接的回报(官员们还是希望在亭台楼馆、铁公基上投资)。

  这种首鼠两端的心态,恐怕并不能得到想要的结果--如果不彻底的推进医疗的开放和市场化,那些希望"促动高端医疗"拉动经济的想法,根本就是"很傻很天真"。

  我国的社会资本办医难以良性发展、市场结构的畸形无法矫正,问题不出在卫计委、发改委、人保部等任何一个部门,当前我国医疗市场出现结构倒挂、市场垄断等种种问题,是由一系列的政策和治理结构导致的。

  蔡江南教授总结说:医疗市场的垄断结构是由"准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保"等"七种武器"导致的。其中医疗规划、审批制、评级是卫计委负责的,编制、医保是人保部门负责的,定价是发改委负责的--总之现在医疗市场的问题,不可能指望一个部门解决掉,但九龙治水显然也解决不了医疗的问题,而只能让各部门在踢皮球中把问题继续保持下去。

  "七种武器"不除,医疗市场就是块盐碱地,必然会导致市场结构畸形、也导致新进入的医疗机构只能做商业医保、超级富豪,或者学习莆田系的做法--因为除了这些方法,很难通过规范的运作,获得生存和发展的机会。

  在这样的政策现状中,很显然,彻底推进医改的动力只有发展经济,除此之外,并无其他动力和压力,可想而知,医改的转折点远未到来。

  医改的春天何时到来?

  奇锐正是看到了上述的问题,所以才大胆断言,我国的医改会是一个"渐进"的过程。09年开始的新医改就充分证明了这一点--没有战略性的规划、没有路线图、没有时间表,而只有一个模模糊糊、体现了各利益相关方诉求的指导意见。

  因为医改已经到了深水区,需要调节各方利益,增量改革的空间并不大,所以这种程度的医改设计,必然是"前进三步,后退两步",甚至会出现"前进一步、后退两步"、出现改革目标和改革结果背离的荒唐情况。

  展望未来医改,由于在可预见的将来,并不能看到推动政府彻底医改的新动力和新压力,所以医改很可能会在技术派的改良中,稍稍加速,但仍然是"按下葫芦浮起瓢",在各方利益较量下,遵循"修修补补--稍加改善或恶化--继续修修补补"这种模式。

  所以在回答复旦学子的提问中,我明确表达了:我国的医改不会像大家预期的那样乐观,不会很快改革到理想状态。

  但市场确实是更加开放了,由于高端医疗市场的出现,好消息是,针对高消费能力人群的市场出现了,这对于部分医生护士,确实是提供了更多的选择和更好的发展空间。这种高端市场、公立医院并存的市场结构,很可能会像我国的"城乡两元制"一样,逐步形成,并长期存在下去。

  什么时候改革才能加速?

  理论上说:当维持一个制度的成本高于改革它的成本时,改革的时机就成熟了。但光这个还不够,因为官僚们会天然地去维持旧制度,即使维持一个糟糕的系统,成本很高,但只要政府还有足够多的费用维持它,就没有人倾向于改革。

  因此彻底的医改,依赖于重大危机的出现--比如医保费用入不敷出、或其他原因导致医疗系统崩溃--正如三明医改是由于医保费用出现大量赤字,才在政府强控制的思维推进的(这种模式的未来,还需要冷静观察)。

  由于这些因素三五年内还看不到,而且即使是出现了"三明"的医保经费问题,政府仍有类似于"三明医改"的腾挪空间,因此通过彻底的医改,形成"医疗市场开放、医护自由执业、机构公平竞争、市场配置资源"的局面,恐怕并不会在短期出现。

  昨天上午,我在回答复旦学子的提问时是这样说的:"也许用10-20年才能改到相对良好的状况"--但这个相对良好的状况是怎样的,今天仍无人能预见。

  会不会出现奇迹,由于领导人的个人雄心壮志和临机决断,而推动一场惠及众生的彻底的改革?我只能说,彩票大奖确实有,但把希望放在这上面就太不靠谱了!