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政策解读丨《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》政策解读

来源:国家医保局 作者:国家医保局 发布:01-14 11:22

2020年12月30日,国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令2号)和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令3号)(以下统称“两定办法”),现解读如下:


一、背景情况



1998年,国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,以下简称《决定》),确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,由行政部门制定定点资格审定办法,经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出了引进竞争机制,职工选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。1999年,为贯彻《决定》要求,原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号),确定了定点医药机构管理的基本框架。


2015年,国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号),取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”要求,人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号),全面取消“两定”资格审查,完善协议管理。


随着医药卫生体制不断深化,我国城乡基本医疗保险制度不断整合,医疗卫生服务体系发展迅速,医疗机构数量明显增加,特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现,医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管用高效的医保支付机制,创新医保协议管理和落实“放管服”精神要求,进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化,制定“两定办法”。


二、主要内容


(一)《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章、53条。


第一章总则,包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。


第二章定点医疗机构的确定,包括申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求,组织评估、谈判协商,以及不予受理的情形。明确了“正式运营至少3个月即可申请,评估时间不超过3个月”等要求,简化申请办理环节和评估程序,缩短医疗机构等待时间,提高经办机构服务效率。


第三章定点医疗机构运行管理,严格执行医保协议,执行实名就医和购药管理规定,执行有关支付、集中招标采购、价格等政策。及时报送医疗保障结算清单等信息,报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息。开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。


第四章经办管理服务,包括完善经办规程,为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务,完善内部控制制度,加强医疗保障基金支出管理,完善信息系统管理,对定点医疗机构开展绩效考核,加强协议管理等。


第五章定点医疗机构的动态管理,提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。


第六章定点医疗机构的监督,包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程监督,对医疗保障基金使用情况的监督,开展社会监督,对发现的违约行为及时处理等。


第七章附则,包括办法的适用范围,名词解释,协议范本及经办规程的制定完善等。


(二)《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、50条。


第一章总则,包括目的依据、原则和职责。突出坚持“以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。


第二章定点零售药店的确定,包括申请医疗保障定点的零售药店范围、条件、材料要求,组织评估、谈判协商,以及不予受理的情形。明确了“正式运营至少3个月可以申请,评估时间不超过3个月”等要求,简化申请办理环节和评估程序,缩短零售药店等待时间,提高经办机构服务效率。


第三章定点零售药店运行管理,包括定点零售药店的权利和义务。严格执行实名就医和购药管理规定,执行医保支付、集中招标采购、价格等政策。做好处方审核和处方药管理,如实上传参保人员购药信息,配合医保行政部门监督检查等工作。


第四章经办管理服务,包括完善经办流程,为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。完善内部控制制度,加强医疗保障基金支出管理。完善医保信息系统管理,对定点零售药店开展绩效考核,建立动态管理机制等。


第五章定点零售药店的动态管理,提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。


第六章定点零售药店的监督,包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程的监督,对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。开展社会监督,对发现的违约、违法行为及时处理等。


第七章附则,包括办法的适用范围,名词解释,协议范本及经办规程的制定完善等。


中国非公立医疗机构协会(以下简称“本会”)英文名称是:Chinese Non-government Medical Institutions Association(缩写:CNMIA)。本会经国务院批准成立。由依法获得医疗机构执业许可的非公立医疗机构、相关企事业单位和社会团体等有关组织和个人自愿结成的全国性、行业性、非营利性独立法人社团,也是全国唯一从事社会办医行业服务和行业管理的国家级行业组织。本会党建机关为中央和国家机关工委,登记机关为民政部,业务管理机关为国家卫生健康委。
自成立以来,本会始终以行业需求为导向;以汇聚社会力量,铸就健康中国为发展愿景;以市场决定资源配置的重大理论作为办会指导思想;以产业链为动力、学术链为标准、人才链为核心、资金链为保障的四个链的建设发展为工作思路;以服务为根本、自律为核心、维权为责任、指导为手段作为办会宗旨;以发展和规范社会办医疗机构为历史使命;以全国专科医疗合作医协体云平台为支撑,充分发挥政府与非公立医疗机构联系沟通的桥梁与纽带作用。
本会内设办公室、会员组织部、学术培训部、投融资服务部、人才技术服务部、法律事务部、医疗质量评价中心和信息中心八个工作部门,建立了53家全国性分支机构,全国有230余家省级、副省级和地市级地方协会。目前,本会拥有自然会员近53万家医疗机构,2.3万余家医院,占全国医院总数65%。业已成为中国乃至全球规模最大和最具影响力的医疗机构行业协会,赢得了海内外卫生健康界的高度关注与赞誉。
热忱欢迎有关单位和个人加入社会办医大家庭,为实现我国多元化办医格局的医改目标,满足人民群众多样化、多层次、高品质卫生健康服务,推动健康中国建设而共同努力!
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