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实话石说丨药物大PK：拉唑和替丁，治疗胃酸哪个强?
质子泵抑制剂(PPIs)和组胺-H2受体阻滞剂(H2RAs)是治疗胃灼热和胃酸反流常用的两类药物，这两类药物都有助于减少胃酸的分泌。常用的PPIs有奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等“拉唑”类药物，常用的H2RAs则有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等“替丁”类药物。
这两类药物都有抑制胃酸的作用。患者在出现胃灼热、烧心、胃酸反流时，究竟该选择哪类药物呢？拉唑类和替丁类药物，哪类抑制胃酸更强呢？哪类药物安全性更高呢？在服用时又有哪些注意事项呢？
胃酸对人们来说是一把双刃剑，当其缺乏或分泌过少时，可引起腹胀、腹泻等消化不良症状。而分泌过多时又会引起胃灼热、烧心等不适，导致溃疡，甚至出现胃肠道出血等严重并发症。为了抑制胃酸，人们先后合成了西咪替丁（1976年上市）和奥美拉唑（1987年上市），并在此基础上发展成为了替丁类（以下称之为：H2RAs）和拉唑类（以下称之为：PPIs）两大类抑酸药。
事实上，胃酸的分泌有三个环节，首先组胺、胃泌素和乙酰胆碱与胃壁细胞膜上相应的受体结合，引起壁细胞内ATP转化为cAMP和使胞内Ca2+增高，进而介导壁细胞内H+的生成，并在壁细胞内分泌小管和囊泡内H＋/K＋-ATP酶的作用下将H+从壁细胞转移至胃腔。
H2RAs是通过阻断壁细胞的H2受体，来达到减少胃壁分泌酸量的目的，可抑制包括基础胃酸和膳食刺激的胃酸的分泌。PPIs则是一种H＋/K＋-ATP酶抑制剂，可抑制中枢或外周介导的胃酸分泌，具有抑酸作用强，特异性高，持续时间长的特点。
临床共识：相较于H2RAs，PPIs的抑酸作用更强，持续时间更久。
H2RAs与PPIs可用于酸性相关的疾病（如胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、急性胰腺炎）、上消化道出血及应激性黏膜病变（应激性溃疡、非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症、急性胃粘膜病变等），临床上首选的是PPIs。事实上，H2RAs抑制胃酸分泌的作用已被证明在有效控制更为严重的胃酸过多相关疾病方面是不理想的，特别是在治疗严重糜烂性食管炎方面，容易受到饮食的影响，抑酸作用较短，患者容易发生快速耐受，因而只是适合轻、中度胃食管反流病、不伴幽门螺旋杆菌感染的轻中度慢性胃炎。而PPIs可与铋剂、抗菌药物（如阿莫西林、克拉霉素等）组成4联方案治疗幽门螺旋杆菌感染的慢性胃炎。对于药物性胃炎，如非甾体抗炎药（NSAIDs）引起的消化道损伤，PPIs也优于H2RAs。但在治疗上消化道出血时，当PPIs效果不明显时，出血后应尽早使用H2RAs注射剂。
PPIs的抑酸作用强，当壁细胞在餐后被刺激分泌胃酸时，它们是最为有效的。因为质子泵再生主要在夜间完成，因此PPIs一般饭前0.5～1小时，早上服用为宜。而H2RAs一般1日给药2次，餐后或睡前给药。
PPIs的常见不良反应包括便秘、腹泻、发热、胃胀、头痛、恶心、胃痛、呕吐等，一般为自限性，患者可以耐受。严重但罕见的不良反应有慢性肾衰、骨折、低镁血症、感染、肺炎、维生素缺乏、痴呆等，但通常与长时间、大剂量用药有关，且通常发生在使用这些药物超过1年以上的患者。
H2RAs的常见不良反应包括便秘、头晕、口干、皮肤干燥、头痛、流鼻涕、失眠等，严重的不良反应较为罕见，主要有腹痛、焦虑、视力改变、意识模糊、心律失常、幻觉等。
PPIs主要经肝脏P450酶代谢，具有肝药酶抑制作用。对于经CYP2C19代谢的抗血小板药氯吡格雷，可抑制其作用，其中雷贝拉唑对于氯吡格雷的影响最小，其次为泮托拉唑，因而当必需联用时，可优先考虑雷贝拉唑或泮托拉唑。PPIs可增加他汀类药物的血药浓度，合用需谨慎。胃酸可以促进吸收的药物如铁剂、地高辛、伊曲康唑，PPIs则可能降低它们的疗效。经肝药酶代谢的华法林、地西泮、卡马西平、茶碱、他克莫司、西酞普兰等药物，PPIs可增加它们的血药浓度。对于抗酸药物如氢氧化铝片等则具有拮抗作用。
H2RAs中西咪替丁对于肝药酶有较强的抑制作用，其他药物与肝药酶的亲和力较小。氢氧化铝、氧化镁或甲氧氯普胺（胃复安）与西咪替丁同时服用，可使西咪替丁的血药浓度降低，因而如果二者必需合用应至少相隔1小时以上。此外，如与甲氧氯普胺合用，西咪替丁的剂量需适当增加。硫糖铝需经胃酸水解后才可发挥作用，西咪替丁会拮抗其作用。西咪替丁的肝药酶抑制作用可使环孢素、卡马西平、华法林、氨茶碱等药物的浓度增加，体内蓄积，从而产生不良反应。西咪替丁可加重中枢抗胆碱药的神经毒性，应该避免合用。西咪替丁与氨基糖苷类药物合用可能会导致呼吸抑制或呼吸停止。西咪替丁还可以降低口服铁剂的吸收。
既然H2RAs与PPIs均有抑制胃酸的作用，那么二者是否可以一起服用，以达到更强的抑酸作用呢？目前确实有研究表明在晚上使用H2RAs，以及在当天早些时候服用PPIs药物，比单独使用PPIs更能抑制胃酸并改善胃酸反流症状。但基于药理学方面的考虑仍旧应当尽量避免二者合用，以免降低PPIs的效果，除非患者存在严重“夜间酸突破”的情况，即晚上22时至次晨8时，胃内PH值小于4的时间持续超过60分钟，并出现严重的烧灼感、反酸等症状。
综上所述，关于拉唑类药物和替丁类药物，治疗胃酸哪个强的问题，等同于进行了一次药效和不良反应的大PK，请谨记以下6点：
二者在治疗胃溃疡时，应当先排除溃疡性胃癌的可能，因为二者均可能减轻患者的临床症状，从而延误癌症的治疗。
H2RAs可在饭后及睡前服用，而PPIs宜在饭前0.5～1小时左右服用。
PPIs的抑酸作用及抑酸的持续时间都强于H2RAs。
二者在使用过程中都存在不良反应，不过对于长期、大剂量服用PPIs的患者更加需要警惕严重不良反应的发生和发展，如慢性肾衰、骨折、低镁血症、感染、肺炎、维生素缺乏、痴呆等。
患者不宜盲目的认为二者同时服用效果更佳，通常不建议同时服用PPIs和H2RAs，以免降低药效。
二者对于一些药物，如硫糖铝、铁剂等，存在着相互抑制作用。而有些则对于肝药酶有者较强的抑制作用，对于经肝药酶代谢的药物如氯吡格雷、华法林、他汀类药物等，可能会导致药效下降、药物浓度升高、体内蓄积、不良反应加大，因此需要谨慎合用。
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